Culpite aguda

Há muitos, muitos anos atrás, tinha eu um softwarezito em certa farmácia hospitalar, tive a oportunidade de participar nos primeiros passos do então novíssimo regime de unidose.

Desbravou-se terreno, de forma titubeante. Tratava-se afinal de reduzir o espantoso desperdício de recursos que o sistema de distribuição anterior facilitava, e a iniciativa era digna de apreço, do maior dos apreços.
Quem tenha tido conhecimento do peso que os serviços farmacêuticos representavam então na despesa de funcionamento dos hospitais poderá avaliar melhor esse esforço.
Mas não há bela sem senão...
Um dos vários pormenores que na altura em chamaram a atenção foi o do risco que representava a perda de elementos de identificação quando alguns fármacos eram subdivididos para preparação das doses individuais, fosse por simples fraccionamento ou por mistura com excipientes.

O problema explica-se com facilidade: num certo número de casos, os fármacos são comercializados em blister, e cada unidade que se extraia de um bloco contém ainda elementos de identificação que diminuem a possibilidade de erro em etapas posteriores da distribuição. Quanto mais não seja, persiste o nome comercial do fármaco, o que é suficiente mesmo que não exista informação sobre o lote específico. Nos casos restantes, a coisa muda de figura. Com particular risco no caso dos fármacos comercializados sob forma líquida. Se o responsável pela subdivisão da unidade comercial em unidades de distribuição, num qualquer sector da farmácia hospitalar, não dispuser de meios para adicionar às subdivisões uma identificação inequívoca ou, dispondo desses meios, cometer o mais pequeno erro, estará aberto o caminho para a ocorrência de acidentes graves.

Aparentemente, terá sido isso que aconteceu .

Conhecendo o ritmo imposto pelo sistema de unidose, qualquer um perceberá que a probabilidade de erro se transforma em certeza com a maior das facilidades. Não há milagres.

Assim sendo, neste ou noutro dos muitos casos que já deverão ter ocorrido, será fácil, demasiado fácil, encontrar o funcionário responsável pelo erro de identificação e puni-lo. A ânsia de encontrar culpados ficará satisfeita, o circo terá o seu momento de glória.

Mas em vez de condenar o pessoal menor ao ostracismo ou à defenestração, parece-me que seria mais razoável pensar em coordenar com a indústria farmacêutica a definição de métodos de subdivisão de fármacos que garantam que as fracções resultantes dessas subdivisões possam viajar ao longo de toda a cadeia de distribuição sem perda de elementos de identificação. É fácil caçar bruxas. É mais difícil, mas bem mais necessário, garantir a racionalidade dos processos.